Sprunggelenk

Arthroskopische Chirurgie

Die arthroskopische Chirurgie des Sprunggelenkes hat sich in den letzten Jahren zu Standardverfahren in der Orthopädie und Traumatologie entwickelt und kann für eine Vielzahl von Verletzungen und Pathologien angewendet werden. Sowohl akute Verletzungen wie Gelenksfrakturen, Syndesmosenrupturen, akute osteochondrale Frakturen und Bandrupturen als auch chronische Pathologien wie Impingement, Gelenksteife chronische Bandrupturen und osteochondrale Läsionen können heutzutage arthroskopisch oder arthroskopisch assistiert versorgt werden.

Frakturbehandlung

Frakturen des Sprunggelenkes sowie der Fußwurzel sind nach Trauma im Rahmen von Sport- oder Arbeitsunfällen häufige Verletzungen. Am häufigsten ist dabei die Sprunggelenksgabel betroffen. Hier können alle gelenksbildenden Anteile betroffen sein (Aussenknöchel, Innenknöchel, hinterer Rand der Tibia / sog. Volkmann-Dreieck). Je nach Fraktur sowie Alter und Aktivitätsniveau wird individuell entschieden, ob eine konservative Therapie mit Ruhigstellung im Gipsverband oder Walker-Stiefel möglich ist oder ob eine operative Behandlung mit arthroskopisch assistierter oder offener Reposition und Fixation mit Titanschrauben oder Platten erforderlich ist. Bei den nicht seltenen Kombinationsverletzungen mit Bandrupturen oder Syndesmosenruptur, können diese in gleicher Sitzung mit Nähten oder Anker und Faden-Flaschenzug-Systemen (Tight-Rope) stabil versorgt werden. Bei vermehrter Krafteinwirkung kann auch das Sprunggelenksdach betroffen sein. Diese Pilon-Frakturen sind häufig stark zertrümmert und müssen fein rekonstruiert werden, um einer späteren Arthroseentwicklung entgegenzuwirken. Hierzu kann nicht selten auch eine Knochentransplantation mit eigenem oder Spenderknochen oder Knochenersatzmaterial erforderlich werden, um die Gelenksflächen gut abzustützen. Dazu kann auch bei Knorpeldefekten eine chondrogene Matrix erforderlich sein, um eine Regeneration zu erzielen. Frakturen der Fußwurzelknochen wie Sprungbein oder Fersenbein betreffen sehr häufig eine oder mehrere Gelenksflächen und müssen daher auch bei nur geringen Verschiebungen operativ versorgt werden, um Spätfolgen zu vermeiden. Dazu werden häufig nur Titanschrauben verwendet, in manchen Fällen wie bei komplexen Fersenbeinfrakturen muss jedoch über einen größeren Zugang der Knochen mithilfe von Titanplatten rekonstruiert und stabil fixiert werden. Wichtig ist eine Übungstabilität zu erreichen, damit es nicht zu eine posttraumatischen Gelenksteife kommt. Frakturen der Mittelfußknochen und Zehen können nicht selten konservativ behandelt werden. In manchen Fällen jedoch, bei starker Verkürzung, Achsabweichung oder Rotationsfehlstellung ist eine operative Versorgung mit Schrauben und Platten erforderlich. Ein Sonderfall nimmt hier die Jones-Fraktur im Basis-Bereich des 5. Mittelfußknochen ein. Bedingt durch eine kritische Durchblutung im Frakturbereich ist eine Heilung bei konservativer Therapie nicht regelhaft gewährleistet und die Entwicklung einer Pseudarthrose keine Seltenheit. Daher sollte diese Fraktur mit einer Verschraubung behandelt werden.

Nach Abschluss der knöchernen Heilung können die Implantate bei mechanischer Störung im Rahmen eines Zweiteingriffes entfernt werden. Eine generelle Empfehlung für eine Entfernung kann heutzutage jedoch nicht mehr ausgesprochen werden, diese wird individuell entschieden.

Sprunggelenksinstabilität

Bandverletzungen am Sprunggelenk gehören zu den häufigsten Verletzungen, vor allem im Sport. Nahezu jeder ist im Laufe seines Lebens bereits mit dem Sprunggelenk umgekippt und hat sich eine Sprunggelenks-Distorsion zugezogen. Die meisten dieser Verletzungen müssen nicht operiert werden = konservative Therapie. 

Während einfache Verletzungen, wie Bandzerrungen, auch oft ohne besondere Therapie gut ausheilen, müssen höhergradige Kapsel-Band-Verletzungen mit entsprechenden Sprunggelenks-Orthesen und einer gezielten Physiotherapie behandelt werden, um ein bestmögliches funktionelles Ergebnis zu erzielen. 

Trotz adäquater Therapie kann sich jedoch in einigen Fällen (20-40%) eine chronische Instabilität im Sprunggelenk entwickeln. Oft berichten die Patienten nach einem erstmaligen Trauma über wiederholte Umkipp-Episoden mit zum Teil nur kurz andauernder akuter Schwellung, oft begleitet von einem Instabilitätsgefühl mit Unsicherheit auf unebenem Untergrund oder Belastungsabhängigen Schmerzen. Nicht selten zeigt sich auch eine Bewegungseinschränkung entweder durch Kapselvernarbungen oder Osteophyten an der vorderen Tibia oder am Sprungbein. Bei symptomatischer chronischer Sprunggelenksinstabilität ohne Verbesserung durch konsequente Physiotherapie ist eine operative Bandrekonstruktion indiziert. Diese kann offen, arthroskopisch oder arthroskopisch-assistiert durchgeführt werden. Bei der modifizierten anatomischen Bandrekonstruktion nach Broström-Gould werden die vorhandenen, aber laxen Bandstrukturen zunächst gelöst, verkürzt und in korrekter Spannung mithilfe von kleinen Nahtankern an die Knochen (am häufigsten am vorderen Aussenknöchel) fixiert, zusätzlich können die vorderen Anteile des medialen Bandapparates gespannt und somit eine milde Rotationsinstabilität adressiert werden. Bei nicht ausreichend vorhandenen Reststrukturen können sowohl lateral als auch medial verschieden Bandplastiken mit verschieden Transplantaten oder Kunstoffbändern (Ligament Bracing) durchgeführt werden.

Bei komplexen Verletzungen mit Beteiligung der tibiofibularen Syndesmose oder multiplen Bandrupturen (Dreiband-Verletzung) bei sportlich aktiven Patienten, kann auch eine sofortige operative Therapie mit Sprunggelenksarthroskopie und Bandnaht oder Bandrekonstruktion erforderlich sein. 

Impingement und Soccers´Ankle

Ein Impingement-Syndrom am Sprunggelenk betrifft am häufigsten den vorderen Anteil des oberen Sprunggelenkes, kann aber auch im hinteren Raum des oberen Sprunggelenkes sowie im unteren Sprunggelenk vorkommen. Es wird zwischen Weichteil- und knöchernem Impingement unterschieden wobei oft eine Kombination von beiden besteht. In den meisten Fällen tritt eine schmerzhafte Einklemmung bei Vorhandensein von Kapsel- und Bandvernarbungen nach rezidivierenden Sprunggelenksverletzungen auf. Die Narben klemmen in Dorsalextension zwischen den knöchernen Strukturen schmerzhaft ein. Ein Impingement kann aber auch nach rezidivierenden Mikrotraumen des Sprunggelenkes auftreten die einerseits zu einer Weichteilhypertrophie sowie auch zur Bildung von knöchernen Spornen führen. Diese Symptomatik wird häufig bei Fußballern am Schussbein festgestellt und auch als „Soccer Ankle“ bezeichnet. Bei klinischem Verdacht auf ein Impingement kann zusätzlich zur radiologischen Bildgebung (MRI) eine diagnostische Infiltration mit einem Lokalanästhetikum durchgeführt werden. Dabei wird einerseits durch die Schmerzlinderung die Diagnose gesichert, andererseits das OP-Ergebnis nach Sprunggelenksarthroskopie mit Impingementresektion simuliert werden. Postoperativ wird auf eine Ruhigstellung sowie Belastungseinschränkung verzichtet sowie eine frühzeitige Bewegungstherapie eingeleitet, um die verbesserte Beweglichkeit zu erhalten und einer neuerlichen Narbenbildung vorzubeugen.

Knorpeltherapie / Osteochondrale Läsionen

Knorpelläsionen am Sprunggelenk können alle Gelenksflächen betreffen. Im Rahmen von Sprunggelenksdistorsionen bei Freizeit- oder Sportunfällen kann der Knorpel durch Quetschung oder Abscherung verletzt werden. Nicht selten kann dabei auch der subchondrale Knochen mit abgerissen sein (sog. osteochondrale Abscherfraktur / flake fracture). Bei früher Diagnosenstellung kann oftmals das abgerissene Knorpelstück arthroskopisch oder in offener Technik in sein Bett reponiert und mit Hilfe von speziellen resorbierbaren Nägeln oder Nähten stabil fixiert werden damit es wieder einheilen kann. Bei nicht für eine Refixation geeigneten Fragmenten oder chronischen Knorpelschäden stehen abhängig von Größe und Tiefe des Schadens verschiedene operative Möglichkeiten zur Verfügung. Bei kleinen und flachen Defekten können mit gutem Erfolg sogenannte knochenmarksstimulierende Techniken angewendet werden. Hierbei wird, nach Entfernung der instabilen Knorpelteile im Defektgrund, der Knochen oberflächlich abgefräst und mit speziellen Instrumenten angebohrt, um das Knochenmark freizusetzen. Die Im Knochenmark enthaltenen Stammzellen und Wachstumsfaktoren können sich dann im Defekt zu neuem Ersatzknorpel umwandeln. Verstärkt werden kann dieser Effekt durch das Einlegen einer Hyaluronsäure- oder Kollagen Matrix in den Defekt, um das ausgetretene Blut sowie die Stammzellen und Wachstumsfaktoren lokal zu binden und den Zellen einen Raum zur Entwicklung zu geben (Matrix augmentierte Chondrogenese, AMIC-Methode). Wenn zusätzlich ein Knochendefekt vorliegt, kann dieser im Rahmen der Operation mit Knochenzylinder vom Beckenkamm lückenlos und mechanisch stabil aufgefüllt werden. Für einen guten Erfolg bei einer operativen Knorpeltherapie müssen aber auch sämtliche Begleitpathologien mit adressiert werden. Vor allem ligamentäre Instabilitäten sowie eine mechanische Überlastung bei Achsfehlstellung müssen im Rahmen der Operation durch entsprechende Verfahren beseitigt werden.

Korrektur von Achsfehlstellungen

Die Bedeutung der mechanischen Beinachse für die Entstehung von Knorpelschäden bis zu einer Gelenksarthrose ist seit langer Zeit bekannt. Vor der Verbreiterung von Gelenksprothesen war die Korrektur der mechanischen Beinachse das wichtigste operative Instrument zur Behandlung der Arthrose im Knie und Sprunggelenk. Fehlstellung im Sinne eines vermehrten Valgus oder Varus im Sprunggelenk können angeboren sein oder nach Frakturen entstehen. Durch die veränderte Belastung der innen- oder Aussenseite des Gelenkes kann der Knorpel beschädigt werden und die Entwicklung von osteochondralen Läsionen begünstigen, die unbehandelt zu einer Sprunggelenksarthrose führen. Zur Analyse der Fehlstellung sowie der Überlastung müssen Ganzbein-Standaufnahmen und zum Teil auch Schichtbilder angefertigt werden (MRT und CT). Im Anschluss erfolgen eine genaue Analyse und Planung der Korrektur. Dabei muss zunächst anhand der Gelenkswinkel festgestellt werden in welchem Knochen (Oberschenkel, Schienbein) die Abweichung vorliegt und ob eine aufklappende (additive), eine zuklappende (substraktive), oder eine Korrektur der Torsion erforderlich ist. Bei Fehlstellung im Bereich des distalen Unterschenkels besteht die Indikation für eine supramalleoläre Osteotomie. In komplexen Fällen müssen auch verschiedene Korrekturen miteinander kombiniert werden und wieder eine korrekte Belastung herbeizuführen. Bei der Operation wird dann anhand der Planung Millimeter genau korrigiert und das Ergebnis mit einer Platte gesichert. Heutzutage stehen moderne Plattenfixateure zu Verfügung mit denen eine frühe Vollbelastung meistens nach 4 Wochen möglich ist und die eine schnelle Rückkehr in das Alltagsleben ermöglichen. Nach knöcherner Heilung der Osteotomie kann oft eine gute Sportfähigkeit erzielt werden. Sämtliche notwendigen Begleiteingriffe wie ligamentäre Rekonstruktionen oder Behandlung von (Osteo-) chondralen Läsionen können arthroskopisch im Vorfeld der Umstellungsosteotomie durchgeführt werden. Durch die erzielte Entlastung können Knorpelschäden regenerieren und rekonstruierte Bänder geschützt werden. Bei Fehlstellungen im Bereich des Rückfußes mit vermehrtem Valgus (Knick-Plattfuß) oder vermehrtem Varus (Hohlfuß), kann durch eine Fersenbeinosteotomie die Fehlstellung wirkungsvoll korrigiert werden. Notwendige Sehnentransfers zur Verstärkung chronisch insuffizienter Sehnen können in gleicher Sitzung durchgeführt werden.

Sehnenverletzungen und Überlastungen, Plantarfasziitis, Fersensporn

Bei Läufern und Ballsportler treten vor allem bei Änderungen des Trainingsumfangs (z.B. Vorbereitung für ein Laufevent wie ein Marathon…) nicht selten Schmerzen in der Achillessehne oder der Plantarfaszie auf. Diese zwei, eng miteinander verbundenen Strukturen können vor allem unter Belastung aber auch in Ruhe starke Schmerzen verursachen. Am stärksten sind die Schmerzen jedoch bei den ersten Schritten am Morgen nach dem Aufstehen. Oft verspüren die betroffenen ein „Reißgefühl“. Beiden Pathologien liegt in den meisten Fällen eine Verkürzung der Wadenmuskulatur zugrunde, die zu einer chronischen Überlastung der Achillessehne und / oder Plantarfaszie führen kann. In manchen Fällen kann die Überlastung auch durch eine chronische Sprunggelenksinstabilität verstärkt werden. Bei der Achillessehne wird zwischen dem mittleren Bereich und dem Ansatzbereich unterschieden. Im mittleren Bereich tritt oft eine Druckschmerzhafte spindelförmige Verdickung auf. Der Übergang einer chronischen (Para-) Tendinopathie zu intratendinösen Partialrupturen ist fließend und die Stabilität der Sehne kann weder klinisch noch radiologisch genau beurteilt werden. Im Ansatzbereich kann eine chronische Tendinopathie auch zur Kalzifikation der Sehne und Bildung eines dorsalen Fersensporns führen. Durch die Verdickung der Sehne kommt es zu einem Impingement, dass die die Schmerzen noch verstärken kann. Eine andere Schmerzursache im Ansatzbereich der Achillessehne kann ein intrinsisches Impingement durch einen vergrößerten Fersenknochen (Haglund bump) sein. Hierbei wird die Sehne von innen durch den erhöhten Fersenknochen bedrängt. Bei chronischer Überlastung der Plantarfaszie durch Verkürzung der Wadenmuskulatur kommt es zu einer Reizung der Fasern am Ansatz welche ebenso kalzifizieren können und zu einem plantaren Fersensporn führen können. Die Basistherapie dieser Pathologien bildet immer eine konsequente Physiotherapie mit Dehnungsübungen und extrinsischem Training der Wadenmuskulatur. Ein relativ neuer, aber sehr effektiver Ansatz ist das Heavy Slow Resistance Training, dass auf eine starke Belastung der Sehne setzt, um Heilungsreize zu generieren. Zusätzlich ist eine Faszientherapie sinnvoll. Im Ansatzbereich der Achillessehne kann zusätzlich auch eine fokussierte Stosswellentherapie zur Aktivierung der regenerativen Vorgänge eingesetzt werden. Bei chronischer Plantarfasziitis hat sich auch die ACP-Therapie als Zusatz bewährt. Bei Versagen der konservativen Therapie stehen bei chronischer Tendinopathie der Achillessehne verschiedene operative Möglichkeiten zu Verfügung. Bei chronischer (Para-) Tendinopathie im mittleren Bereich kann eine Tendoskopie mit Dekompression und Synovektomie der Sehne eine rasche Besserung hervorbringen. Bei schmerzhaftem Haglund-bump kann eine endoskopische Synovektomie und Exostosenabtragung die Sehne dekomprimieren ohne die Stabilität zu beeintraächtigen. Lediglich bei chronischer Ansatztendinopathie mit dorsalem Fersensporn ist bei Versagen der konservativen Maßnahmen eine offene Operation mit Spornabtragung sowie Resektion der Tendinopathischen Anteilen erforderlich. In Abhängigkeit der Sporngröße muss manchmal ein größerer Anteil der Sehne vom Knochen abgelöst werden. In diesem Fall muss die Sehne mit Knochenankern refixiert werden und postoperativ ein Walker für 6 Wochen angelegt werden, um die Einheilung der Sehne zu fördern. 

Sprunggelenks-Endoprothetik / Arthrodese

Bei fortgeschrittener schmerzhafter Arthrose des oberen Sprunggelenkes kann nach Ausschöpfen sämtlicher konservativer Therapieansätze in Abhängkeit von Alter sowie Aktivitätsniveau der Patienten entweder eine Versteifung des oberen und- oder des unteren Sprunggelenkes durchgeführt werden oder eine Totalendoprothese des oberen Sprunggelenkes implantiert werden. Da beide Verfahren bei älteren Patienten miteinander konkurrieren ist in jedem Fall eine individuelle Entscheidung gemeinsam mit dem Patienten zu treffen. Bei jüngeren Patienten mit hohem Aktivitätsniveau ist eine Sprunggelenksarthrodese oft zu bevorzugen da sie nach Ausheilung eine belastbare Situation mit guter Funktion schafft, keine Revisionsoperationen in weiterer Folge benötigt und somit den Bedürfnissen aktiverer Patienten gerecht wird. 

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