Hand

Die menschliche Hand ist ein Wunderwerk. Alleine schon der anatomische Aufbau ist beachtlich. So sind im Bereich des Handgelenkes insgesamt 10 Knochen beteiligt (Speiche, Elle und 8 Handwurzelknochen), die in einer dementsprechenden Vielzahl an Gelenkverbindungen artikulieren.

Das Handgelenk alleinebesteht aus:

  • dem distalen radio-ulnaren Gelenk, welches Speiche und Elle verbindet und die Drehbewegungen der Hand ermöglicht,
  • dem radio-karpalen Gelenk, welches die Handwurzel mit Speiche und Elle verbindet,
  • dem medio-karpalen Gelenk, das die beiden Handwurzelreihen unter sich verbindet.

Dazu kommen komplexe Bandverbindungen, eine bindegewebige Scheibe (Discus), Sehnen, Muskeln, Gefäße und Nerven. Und dann sind noch die Mittelhandknochen in einzigartiger Weise mit den Handwurzelknochen verbunden, so dass von diesen ausgehend die Finger ihre Funktion ausüben können.

In Anbetracht der faszinierenden Anatomie, der komplexen Biomechanik und der überragenden Funktion der Hand ist es nicht verwunderlich, dass es eine Vielzahl an Störungen und Erkrankungen gibt.

Die Diagnostik ist komplex und muss immer aus mehreren Teilen bestehen (Anamnese, klinische Untersuchung, Röntgen, CT, MRT, u.a.).

DAS GANGLION DER HAND

DEFINITION:

Das Ganglion (auch Überbein genannt) ist ein gutartiger Weichteiltumor der Hand, der meist gut sicht- und tastbar unterhalb der Haut gelegen ist. Es stellt eine, mit einer zähen, klaren Flüssigkeit gefüllte, Blase dar und geht von der Gelenkskapsel des Handgelenks aus, oder von einer der zahlreichen Sehnenscheiden die das Handgelenk umgeben. In 60 – 70 % der Fälle entstehen Ganglien streckseitig am Handgelenk, seltener beugeseitig am Handgelenk (hier meist in enger Korrelation zur A. radialis) oder an den Grund-, Mittel- bzw. Endgliedern der Finger.

Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer und der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.

Die genauen Krankheitsmechanismen, die zur Entstehung eines Ganglions führen, sind bis heute nicht eindeutig geklärt. Es scheinen jedoch folgende Faktoren eine wesentliche Rolle zu spielen:

  • eine Schwäche des Kapselapparats (diese kann entweder angeboren sein oder durch eine Verletzung, z.B. einen Sturz auf die Hand, entstehen),
  • häufige Überbelastung und
  • chronische Reizzustände des Handgelenks. 

SYMPTOME:

Bild: Ein Ganglion dieser Grösse kann sehr unangenehm sein – und sollte daher entfernt werden

Die Symptome des Ganglions können von völliger Beschwerdefreiheit über Druckempfindlichkeit bis hin zu starken Schmerzen (u.U. ausstrahlend bis zum Ellenbogen und den Fingern) reichen. Drückt das Ganglion auf Nerven, kann auch ein Taubheitsgefühl oder Kribbeln in den Fingern auftreten. Abhängig von der Größe des Ganglions kann es zu Bewegungseinschränkungen kommen. Die Ausdehnung ist häufig auch belastungsabhängig – das Ganglion kann bei stärkerer Beanspruchung größer werden.

DIAGNOSE:

Meist ist die Diagnose aufgrund der klinischen Untersuchung und der beschrieben Beschwerden eindeutig zu stellen. Ein prallelastischer Tumor im direkten Umfeld des Handgelenks oder einer Sehnenscheide kann getastet werden. Kleine Mikroganglien können mit Hilfe einer Ultraschall- oder einer MRI-Untersuchung geortet werden. Zum Ausschluss einer Arthrose wird in manchen Fällen ein Röntgenbild des Handgelenks angeordnet.

THERAPIE:

Bild: Bereits nach dem Hautschnitt ist das Ganglion gut sichtbar

50 % aller Ganglien verschwinden auch ohne jegliche Behandlung zeitweise – oder für immer. Da Ganglien nicht zu einer Schädigung von Sehnen oder Nerven führen, müssen nur solche Ganglien behandelt werden, die Beschwerden (z.B. eine Bewegungseinschränkung) oder Schmerzen verursachen.

Früher bestand die Therapie in dem Versuch, das Ganglion durch Druck zum Platzen zu bringen. Daher kommt auch der Name “Bibelgeschwulst”, da in früheren Zeiten die dicke Familienbibel auf das Ganglion geschmettert wurde, woraufhin dieses meistens platzte. Da die Ganglien jedoch sehr häufig wieder auftraten – und die Methode ausserdem recht schmerzhaft ist – wird diese Behandlung heute kaum noch angewandt.

Manche Ärzte propagieren die so genannte “Stichelung”. Dabei wird das Ganglion mit einer Nadel mehrfach punktiert und anschließend mit entzündungshemmenden Medikamenten (Kortison) infiltriert. Auch diese Methode führt jedoch nur in etwa 40% der Fälle zu einem endgültigen Verschwinden.

Bild: Erst nach der Entfernung ist das ganze Ausmass des Ganglions erkennbar

Ruft ein Ganglion stärkere Beschwerden hervor oder bestehen Bewegungseinschränkungen, sollte es operativ entfernt werden. Durch einen kleinen Hautschnitt wird das Ganglion bis zu seiner Verbindung mit der Gelenkskapsel freipräpariert und entfernt, die Gelenkskapsel muss gefenstert werden um Rezidive (= Wiederauftreten des Ganglions). Nach der Operation sollte möglichst rasch eine vorsichtige Mobilisierung des Handgelenks erfolgen, um Verwachsungen vorzubeugen.

Auch die Operation führt leider nicht in allen Fällen zu einer sicheren Heilung. Die Rezidivrate liegt, abhängig von der Operationsmethode, bei 5-10 %.

KAHNBEIN

Brüche (=Frakturen) des Kahnbeins enden häufig mit signifikanten funktionellen Verlusten, Arbeitsunfähigkeit für Wochen und langfristiger Abstinenz von sportlichen Ausgleichsaktivitäten. Hauptprobleme rund um die Kahnbeinfraktur sind immer noch die Diagnose aber auch andere Komplikationen wie posttraumatische Schmerzen, Funktionsverlust, verzögerte Frakturheilung bis hin zur Pseudarthrose (=Nicht-Heilung des Knochens). 

DIAGNOSE

Die Diagnose erfolgt mittels klinischer Untersuchung und Evaluierung des Unfallhergangs. Meistens handelt es sich um einen Sturz auf die ausgestreckte Hand, wobei das Handgelenk nach hinten überstreckt wird. Das Druckschmerzmaximum ist über der Tabatiere, jener Mulde die durch zwei Daumenstrecksehnen gebildet wird. Nach kurzer Zeit findet sich dort meist auch ein Hämatom (=Bluterguss). Oft sind die Beschwerden aber nicht sehr stark ausgeprägt, sodass dieser Bruch manchmal gar nicht bemerkt wird, bzw. die Symptome einfach übergangen werden. – Das ist allerdings ein Nachteil, denn die Nicht-Behandlung führt meist zur Pseudarthrose (s. unten), mit ihren unangenehmen Folgen.

Unbedingt erforderlich zur Diagnose ist das Röntgen, wobei vier Aufnahmen von der Handwurzel angefertigt werden (Bild 1a). Sollten zwar die klinischen Symptome einer Kahnbeinfraktur bestehen, diese aber radiologisch nicht nachweisbar sein, empfehle ich eine MRI Untersuchung (Bild 1b). Die Alternative dazu wäre es, die verletzte Hand einzugipsen – und nach 10 Tagen erneut Röntgenbilder anzufertigen.

Bild 1: Über eine Mini-Stichinzision (die man am besten in eine Hautfalte legt, sodass die kleine Narbe nach Monaten meist nicht mehr sichtbar ist) wird mit dem Skalpell das Gelenk eröffnet.
Bild 1a: Auf den Kahnbeinaufnahmen ist die Kahnbeinfraktur deutlich ersichtlich.
Bild 1b: Das MRI Bild zeigt die Kahnbeinfraktur eines 20-jährigen Sportlers nach Sturz auf das Handgelenk. Auf den primären Röntgen-Aufnahmen war der Bruch nicht ersichtlich. Der Patient klagte aber über typische Schmerzen, sodass eine MRI Untersuchung veranlasst wurde.
Bild 2: Danach wird ein Bohrdraht als Führung für die Schraube unter Röntgendurchleuchtung eingebracht.

BEHANDLUNG

In vielen Krankenhäusern wird das verletzte Handgelenk immer noch einfach eingegipst. Oft wird auch noch der Daumen mit-eingegegipst, obwohl es inzwischen erwiesen ist, das der Daumeneinschluss bei der unverschobenen Kahnbeinfraktur keinen Vorteil bringt. Für einen unverschobenen Kahnbeinbruch ist ein richtig angelegter Unterarmgips ausreichend. Die Ruhigstellungsdauer im Gips liegt bei acht Wochen.

Es ist zwar generell anerkannt, daß Kahnbeinfrakturen üblicherweise innerhalb von acht Wochen geheilt sind, allerdings kann die knöcherne Heilung auch 12 bis 16 Wochen dauern – und manche Frakturen sind trotz dieser langen Gipsfixierung nicht geheilt – und es kommt zur Pseudarthrose (=Nicht-Heilung mit der Bildung eines Falschgelenkes)

Bild 3: Nachdem der Kahnbeinbruch verschraubt ist, ist die Frakturlinie nicht mehr sichtbar.

Die Pseudarthrose des Kahnbeines ist ein ernstes Problem welches üblicherweise mit massiver Handgelenksarthrose, starken Schmerzen und Schwäche endet – und operative Eingriffe bis hin zur Handgelenksversteifung erfordert. Es ist offensichtlich, daß die meisten Pseudarthrosen durch eine unzureichende Gipsruhigstellung entstehen. Oft kommt es aber auch zur Pseudarthrose, weil eine Verletzung des Kahnbeines nicht erkannt wurde. Kahnbeinbrüche treten vor allem bei jungen und aktiven Menschen durch einen Sturz auf das Handgelenk auf (wie zum Beispiel beim Radfahren, Inline-Skaten, Schifahren – oder auch ganz einfach durch einen Sturz auf der Strasse). Um den Kahnbeinbruch nun heilen zu lassen werden diese Menschen für Wochen und Monate im Gips ruhiggestellt – und damit aus dem Arbeitsprozess ausgegliedert, und natürlich auch aus ihrem sportlichen Leben.

Bild 4: Der Mini-Hautschnitt wird mit einer Naht verschlossen – die Schmerzen nach dieser Operation sind minimal.

ALTERNATIVE –> PERKUTANE OPERATION

Die Alternative besteht darin, die Patienten mit einer sehr schonenden (minimal-invasiven) Operationsmethode zu behandeln. Dabei wir mit einem Minischnitt eine Schraube eingebracht, die diesen Bruch stabilisiert. Die Patienten brauchen keinen Gips – und sind nach vier Wochen wieder voll sport- und arbeitsfähig.

Das war unser prinzipieller Ansatz. Ich habe als Senior-Autor gemeinsam mit der Universität von Edinburgh eine wissenschaftliche Studie durchgeführt, die in einem Top-Journal publiziert wurde:
McQueen MM, Gelbke M., Wakefield A., Will E., Gaebler C. 
Percutaneous Screw Fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid: A Prospective Randomized Study 
J Bone Joint Surgery Br (2008) 90: 66 – 71

Diese Studie zeigte mit wissenschaftlichen Methoden ganz objektiv, dass die operative Methode der langen Gipsruhigstellung ganz eindeutig überlegen ist. Es gab keine wesentlichen Komplikationen durch die Operation. Patienten, die operiert worden waren, konnten nach fünf Wochen wieder jeden Sport machen – und waren dann auch voll arbeitsfähig. Patienten, die nur gegipst worden waren, brauchten durchschnittlich acht Wochen, um wieder arbeiten zu können – und durchschnittlich 14 Wochen, bis sie wieder voll sportfähig waren. Außerdem gab es in der Gruppe der nicht operierten Patienten drei mit Pseudarthrosen, die nach 16 Wochen Gipsbehandlung doch operiert werden mussten.

BANDSCHEIBE – DISCUS TRIANGULARIS – TFCC

Der TFCC (triangulärer fibrocartilaginärer Complex) ist eine sehr spezielle Struktur, die aus mehreren Teilen besteht und einerseits das distale radio-ulnare Gelenk (DRUG) beinhaltet, andererseits den Raum zwischen Elle und Handwurzel (ulnocarpal) ausfüllt.

Der TFCC besteht aus mehreren Anteilen:

  • dem Discus an sich (Bandscheibe der Hand)
  • der radialen und ulnaren Aufhängung des Discus
  • der Bandverbindungen im DRUG
  • der Bandverbindungen im ulnocarpalen Gelenk
  • und der Sehnenscheide der ellenseitigen Handstreckersehne (Extensor carpi ulnaris Sehne)

Somit sind auch die Funktionen des TFCCs vorgeben:

  • Stabilisierung und Führung der Drehbewegungen im DRUG
  • Stabilisierung und Führung des ulnocarpalen Gelenkes
Bild: Bei der Handgelenks-Arthroskopie lassen sich Knorpel, Bänder und Discus triangularis sehr gut beurteilen.

Bei Stürzen auf die Hand aber auch durch Abnützung können die verschiedenen Anteile verletzt bzw. aufgefasert und degeneriert werden.

Sehr häufig werden die Verletzungen des TFCCs bei Brüchen der Speiche (Radiusfraktur – siehe eigenen Text) übersehen und machen nach Ausheilung des Bruches anhaltend Beschwerden. Somit sollten bei Schmerzen nach Speichenfrakturen diese unbedingt weiter abgeklärt werden.

Neben der konservativen Therapie (Ruhigstellung mit Schienen, Tapeverbände, Ergotherapie, u.ä.) ist manchmal bei Rissbildungen und Beschwerden eine Operation notwendig.

Hier ist die Arthroskopie (Schlüssellochtechnik) klar die Therapie der Wahl. Vor einer Operation aber sollte das Ausmaß der Verletzung unbedingt mittels MRI abgeklärt werden, auch um zu evaluieren, ob eine Operation wirklich sinnvoll ist.

ARTHROSKOPIE

Die Arthroskopie des Handgelenkes kann in einem regionalen Anästhesieverfahren (Plexusanästhesie) durchgeführt werden, auf Wunsch des Patienten auch in Vollnarkose. Die Operation selbst stellt keine wesentliche Belastung dar, da mit Blutverlust nicht zu rechnen ist, allerdings müssen die Patienten über die möglichen Komplikationen (vor allem Verletzungen von Sehnen und Nerven) genau aufgeklärt werden.

Bild: Discusglättung

Die meisten Indikationen zur Arthroskopie des Handgelenkes betreffen den Bandscheibenkomplex im Handgelenk. Weitere Ursachen sind Bandverletzungen und freie Gelenkskörper. Bei allen diesen Problemen kommt es auch zu einer Reizung der Gelenksschleimhaut (Synovitis), welche auch per se Schmerzen verursacht und die Beweglichkeit im Gelenk einschränken kann.

Bei Verletzungen der Bandscheibe wird diese je nach Risstyp wieder angenäht, geglättet, oder auch partiell entfernt. Es darf allerdings nur der instabile Teil der gerissenen Bandscheibe entfernt werden, der Rand mit den Bandaufhängungen sollte immer erhalten bleiben.

Bitte beachten Sie, dass sich medizinische Indikationen und Therapien ständig ändern. Teilweise erfolgen diese Veränderungen rascher, als ich zeitlich imstande bin, meine Homepage zu aktualisieren. Manche Informationen zu Dosierung, Verabreichung und Zusammensetzungen von Medikamenten können sich inzwischen geändert haben. Das Lesen einer Internetseite kann den Besuch beim Arzt nicht ersetzen - es kann sein, dass Ihnen bei einer Untersuchung und anschliessenden Besprechung durch Ihren Arzt auch andere Informationen durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse mitgeteilt werden.